静養ホームたまゆら火災 通称: たまゆら火災
| 発生日 | 2009年3月19日（平成21年） |
|---|---|
| 経過 | 発生から17年6か月 |
| 発生場所 | 群馬県 渋川市（北橘町八崎） |
| 種別 | 事故 |
| 状態 | 終結 |
| 被害 | 死者 10人 負傷者 1人 |
2009年（平成21年）3月19日午後10時45分ごろ、群馬県渋川市北橘町八崎の高齢者施設「静養ホームたまゆら」から出火し、木造平屋建ての3棟が全半焼して入所者10人が死亡、1人が負傷した火災。施設は老人福祉法の届出をしていない、いわゆる未届の有料老人ホームで、入居者の多くは東京都墨田区から生活保護を受ける高齢者だった。夜間の職員は1人で、自動火災報知設備はなく、屋外への出口は入所者が容易に解錠できない形で施錠されていた。事故後、厚生労働省・消防庁・国土交通省は全国の未届施設の緊急調査を行い、消防法令違反が8割を超えることが判明した。運営法人の元理事長は業務上過失致死罪で起訴され、前橋地方裁判所は2013年1月18日、禁錮2年・執行猶予4年を言い渡した（元理事は無罪）。
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火災の発生と被害
消防庁の「群馬県渋川市老人ホーム火災概要（第5報）」（2009年3月23日17時現在）によると、火災は2009年3月19日22時45分ごろ、群馬県渋川市北橘町八崎の「静養ホーム たまゆら」で発生した。消防が通報を受けたのは22時55分、鎮圧は翌20日0時33分、鎮火は1時14分である。
施設は本館・別館1・別館2の3棟からなり、いずれも木造の平屋建てだった。火災で本館と別館1が全焼、別館2が半焼し、隣接する建物3棟も部分的に焼けた。国土交通省の発表では、焼損面積は3棟で約388平方メートルとされている。
出火当時、建物内には入所者16人と職員1人の計17人がいた。死者は10人（男性6人・女性4人）、負傷者は1人（男性、熱傷で中等症）である。厚生労働省の資料によれば、死者のうち3人は病院に搬送された後に亡くなった。日本消防設備安全センターの機関誌「月刊フェスク」に掲載された消防庁の解説では、死者は別館1で7人、別館2で3人とされている。
同じ解説によると、火災に最初に気付いたのは本館の入所者で、その声で宿直の職員が火災を知った。職員は近所の協力者とともに本館の入所者を避難させ、その後に到着した消防隊が別館2の入所者を救助した。職員がいなかった建物では、避難誘導は行われなかった。
消防庁は3月20日朝、消防法第35条の3の2に基づく消防庁長官の火災原因調査を発動し、職員5人を現地に派遣した。第5報の時点では、火災原因は「調査中」とされている。
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未届の有料老人ホームという実態
施設を設置していたのは特定非営利活動法人（NPO法人）彩経会で、居室は25室あった。厚生労働省が内閣府の消費者委員会に提出した資料によると、群馬県は施設が老人福祉法上の有料老人ホームに当たる可能性があるとして運営実態の報告を求めており、設置者から報告が出たのは2009年3月3日だった。県はこの報告をもとに3月23日に調査に入る予定で、法人にも連絡していた。火災はその4日前に起きた。消防白書も、施設が老人福祉法第29条の届出をしていなかったことを記している。
入居者の多くは、東京都から生活保護を受けている高齢者だった。2009年3月30日の参議院厚生労働委員会で、厚生労働省の社会・援護局長は、施設全体の入居者23人のうち15人が墨田区から生活保護を受けていたと答弁した。焼けた3棟の入居者16人のうち8人、焼けなかった別棟の7人がこれに当たる。局長は、70歳以上の保護費が月額約9万3千円であるのに対し、入居者は施設の利用料と食費として月額約8万5千円を支払っていたとし、保護費の大半が施設に支払われていたとの認識を示した。時事通信は、亡くなった10人のうち6人が、都内の施設が満杯だったため墨田区の紹介で入所した生活保護受給者だったと報じている。
この火災は、都市部で受け入れ先が見つからない低所得の高齢者が、行政の目が届かない県外の施設に移っているという問題を表面化させた。厚生労働省の老健局長は2009年4月1日の衆議院厚生労働委員会で、老人福祉法の届出をしていない有料老人ホームが、3月27日現在で全国に579施設あると答弁している。
被害が拡大した要因
平成21年版消防白書は、被害が拡大した要因として次の点を挙げている。
第一に、夜間の職員が1人しかおらず、自動火災報知設備も設置されていなかったため、火災を早く見つけて避難誘導をすることが極めて困難だった。消防庁の第5報でも、設置されていた消防用設備等は消火器だけとされている（「月刊フェスク」の解説では、消火器と本館のみの誘導灯）。なお、防火管理者の選任と消防計画の作成は、2007年4月12日に届け出られていた。
第二に、屋外への出口などが、入所者が容易に解錠できない形状の錠で施錠されているなど、避難経路の管理が適切でなかった。
第三に、建物が木造で、延焼の拡大が極めて早かった。「月刊フェスク」の解説は、小規模な木造建築物であるために消防用設備や構造上の規制がほとんどかからず、耐火性能に乏しいベニヤ板などで増築が繰り返されていたことを指摘している。
第四に、入所者の喫煙など、火気の管理が徹底されていなかった。
消防庁はこの火災の教訓として、ごく小規模な社会福祉施設であっても、火災を早く覚知する対策と、自力で避難することが難しい人の避難対策を講じておくことが重要だとまとめている。
刑事裁判
施設を運営していたNPO法人の理事長の男と、理事の女は業務上過失致死の疑いで逮捕され、前橋地方検察庁は2010年3月、2人を業務上過失致死罪で起訴した。日本経済新聞によると、2人は警察の調べに容疑を認めていた。
起訴状によると、元理事長は避難訓練の実施や防火設備の改善を怠り、元理事は職員の配置を改めるよう進言することを怠ったとされる。2011年6月14日の公判前整理手続で、前橋地方裁判所は初公判を同年9月22日と決めた。弁護人によると、2人はいずれも無罪を主張した。
公判で検察側は、2人が徘徊対策として出入口を夜間に施錠して被害を拡大させたうえ、入所者の室内での喫煙を黙認し、避難訓練や煙感知器の設置を怠ったと主張し、元理事長に禁錮2年6月、元理事に禁錮1年6月を求刑した。弁護側は、十分な防火対策をとる資金がなかったと主張した。判決前の報道では、出火原因は特定されていないとされている。
前橋地方裁判所（半田靖史裁判長）は2013年1月18日、元理事長に禁錮2年・執行猶予4年、元理事に無罪を言い渡した。判決は、元理事長について「館内禁煙とは名ばかりで、たばこを原因とする火災発生の予見可能性があり、火災報知設備を付けるべき注意義務があった」と判断した。ただし責任を認めたのは、検察が起訴した9人の死亡のうち5人についてだけだった。元理事については、元理事長に進言するなどの注意義務は認められないとした。
行政の対応と防火対策への影響
火災から4日後の2009年3月23日、3つの省庁がそろって通知を出した。消防庁は全国の消防機関に社会福祉施設等の防火対策の徹底と緊急調査を求め（消防予第121号）、厚生労働省は都道府県に未届ホームの届出の促進と、防火安全体制・入居者の処遇状況の緊急点検を求めた。国土交通省は、都道府県を通じて特定行政庁に未届の有料老人ホームの建築基準法令への適合状況の緊急点検を要請した。
厚生労働省は2009年5月28日に4月30日現在の緊急調査の結果を公表し、10月31日現在のフォローアップ調査の結果を2010年1月13日に公表した。消防庁の集計では、未届の有料老人ホームのうち何らかの消防法令違反があったものは、4月30日時点で446施設中382施設（85.7%）、10月31日時点で402施設中276施設（68.7%）だった。主な違反内容の中では消防訓練の未実施が際立って多く、4月30日時点で義務対象の65.8%に上った（スプリンクラー設備は14.6%、自動火災報知設備は11.2%）。国土交通省・厚生労働省の調査でも、建築基準法の防火規定違反や、入居者の処遇について指導が必要な施設の割合が高かった。
この火災が起きたのは、2006年1月の長崎県大村市の認知症高齢者グループホーム火災（死者7人）を受けて改正された消防法施行令が施行される直前だった。この改正（2007年政令第179号、2009年4月1日施行）により、自力で避難することが難しい人が主に入所する社会福祉施設では、面積にかかわらず自動火災報知設備と消防機関へ通報する火災報知設備の設置が義務づけられ、スプリンクラー設備の義務も延べ面積275平方メートル以上に広げられた。既存施設には2012年3月末までの猶予期間があったが、消防庁はたまゆら火災を受けて、猶予期間中の施設にも早期の設置を指導した。
あわせて、消防庁は2009年度補正予算で、自動火災報知設備の義務がない社会福祉施設などに連動型の住宅用火災警報器を配備する事業を行った。全国消防長会は、職員がごく少ない小規模施設向けに、一定時間内に避難誘導を終えられるかを検証する「小規模社会福祉施設における避難訓練等指導マニュアル」を策定している。
経過
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2009年3月19日
平成21年事件・事故 静養ホームたまゆらで火災
22時45分ごろ出火。木造平屋建て3棟が全半焼し、入所者10人が死亡、1人が負傷。
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2009年3月20日
平成21年捜査 消防庁長官の火災原因調査を発動
消防法第35条の3の2に基づき、消防庁職員5人を現地に派遣。
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2009年3月23日
平成21年その他 消防庁・厚労省・国交省が緊急調査・点検を通知
未届の有料老人ホーム等を対象に、防火安全体制・処遇状況・建築基準法令への適合状況の緊急点検を要請。
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2009年5月28日
平成21年その他 厚労省が未届ホームの緊急調査結果を公表
4月30日現在の結果。消防庁の集計では未届の有料老人ホームの85.7%に何らかの消防法令違反。
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2010年3月
平成22年起訴 元理事長と元理事を業務上過失致死罪で起訴
前橋地方検察庁が起訴。
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2011年6月14日
平成23年公判 公判前整理手続で初公判期日を指定
初公判を2011年9月22日と決定。弁護人によると両被告とも無罪を主張。
前橋地方裁判所
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2013年1月18日
平成25年判決 元理事長に禁錮2年・執行猶予4年、元理事は無罪
求刑は元理事長が禁錮2年6月、元理事が禁錮1年6月。起訴された9人の死亡のうち5人について元理事長の責任を認定。
前橋地方裁判所
出典・公的資料
一次資料 4件 判決文・白書・調査報告書・法令など、原典にあたれる資料を掲載しています。
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公的発表・広報
総務省消防庁 2009年3月23日発行発生・覚知・鎮圧・鎮火の時刻、所在地、3棟の構造・焼損程度、在館者17人、死者10人（男6・女4）・負傷者1人、設置されていた消防用設備（消火器）、防火管理者の選任状況、消防庁長官の火災原因調査の発動と3月23日付通知（消防予第121号）を確認
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白書・統計資料
総務省消防庁施設が老人福祉法第29条の届出をしていなかったこと、被害拡大の4要因（夜間職員1人・自火報なし／出口の施錠／木造で延焼が早い／火気管理の不徹底）と消防庁の対策を確認
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調査報告書
厚生労働省（内閣府消費者委員会提出資料） 2010年4月9日発行設置主体（NPO法人彩経会）・居室数、群馬県が3月3日に報告を受け3月23日に調査予定だった経緯、死者のうち3人が病院収容後に死亡、3月23日の通知と5月28日・2010年1月13日の調査結果公表を確認
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公的発表・広報
国土交通省住宅局建築指導課 2009年3月23日発行焼損面積（3棟約388平方メートル）と、特定行政庁への未届有料老人ホームの緊急点検の要請を確認
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調査報告書
国立国会図書館 国会会議録検索システム 2009年3月30日発行 第171回国会参議院厚生労働委員会第6号入居者23人中15人が墨田区から生活保護を受けていたこと、保護費（月約9万3千円）と施設利用料・食費（月約8万5千円）を確認
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調査報告書
国立国会図書館 国会会議録検索システム 2009年4月1日発行 第171回国会衆議院厚生労働委員会第6号未届の有料老人ホームが3月27日現在で全国579施設あることと、消防庁・厚労省の事故後の対応を確認
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その他
一般財団法人日本消防設備安全センター 2010年3月1日発行消防庁による解説。棟別の死者数、火災時の避難誘導の状況、ベニヤ板による増築、未届有料老人ホームの消防法令違反率（85.7%→68.7%）と違反内容、2009年4月施行の消防法施行令改正と避難訓練マニュアル・補正予算事業を確認
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その他
日本経済新聞 2013年1月18日発行日本経済新聞、報道。判決日・裁判長・量刑と求刑、予見可能性と注意義務の判断、起訴された9人中5人について責任を認めたこと、元理事の無罪理由を確認
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その他
日本経済新聞 2013年1月17日発行日本経済新聞、報道。検察側の主張（夜間施錠・喫煙の黙認・避難訓練と煙感知器の不備）、弁護側の主張、出火原因が特定されていないことを確認
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その他
日本経済新聞 2010年3月2日発行日本経済新聞、報道。前橋地検が勾留期限の3月3日に業務上過失致死罪で起訴する方針であったこと、2人が容疑を認めていたことを確認
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関連する法律用語
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レポート・記事などで本ページを参照する際は、以下の表記をご利用ください。
「静養ホームたまゆら火災」事件JP、2026年10月5日閲覧。https://jiken.jp/cases/2009-shibukawa-tamayura-nursing-home-fire/
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更新履歴
- 2026年10月4日 初版公開
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