調布市小学校食物アレルギー死亡事故
| 発生日 | 2012年12月20日（平成24年） |
|---|---|
| 経過 | 発生から13年7か月 |
| 発生場所 | 東京都 調布市 |
| 種別 | 事故 |
| 状態 | 終結 |
| 被害 | 死者 1人 |
東京都調布市の小学校で、食物アレルギーのある小学5年の女児が給食後にアナフィラキシーショックを起こして死亡した事故。
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事故の経過
2012年12月20日、東京都調布市の市立小学校で、給食後に牛乳・乳製品アレルギーのある小学5年の女子児童が体調不良を訴えた。児童は、給食の献立表に記載のない「じゃがいものチヂミ」を、余っていた分として教員から勧められ、材料に粉チーズが含まれていることに気づかないまま食べてしまった。児童は昼食終了後まもなく容体が急変し、救急搬送先の病院で午後4時29分に死亡が確認された。死因は急性アレルギー反応（アナフィラキシーショック）だった。
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対応の遅れと課題
児童は重篤な乳製品アレルギーがあることが学校側に把握されており、通常は除去食が用意されていた。しかし、おかわりの際に教員が献立表の確認を誤ったことに加え、児童本人が症状の初期に自分でエピペン（アレルギー症状を緩和する自己注射薬）を使用しなかったことや、教員による使用判断の遅れも、被害拡大の要因として事故検証委員会の報告書で指摘された。
全国的な対策強化への影響
調布市教育委員会は事故後、外部有識者による検証委員会を設置し、2013年3月に詳細な検証結果報告書を公表した。この事故は、学校給食における食物アレルギー対応の不備を全国に知らしめる契機となり、文部科学省による対応指針の見直しや、教職員に対するエピペン使用に関する研修の徹底など、全国の学校現場でアレルギー対応の総点検が進められた。
学校給食における対応の実態
当時、多くの小学校では、食物アレルギーを持つ児童に対して「除去食」を個別に用意する対応がとられていたが、担任教員による確認作業は必ずしもシステム化されておらず、人的な確認に依存する部分が大きかった。当日は、児童がおかわりを希望したことをきっかけに、通常とは異なる食品が提供されてしまうという、確認体制の隙を突いた形で事故が発生した。
エピペン使用をめぐる課題
学校には、アナフィラキシーの症状が出た際に自己注射するための「エピペン」が児童本人用に預けられていたが、症状の初期段階でその使用が的確に判断されなかったことが、被害を深刻化させた一因とされる。この事故を機に、教職員がエピペンを本人に代わって使用できる場合の法的な扱いについても、改めて周知が図られた。
経過
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2012年12月20日
平成24年事件・事故 給食後に女子児童がアナフィラキシーショックで死亡
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2013年3月
平成25年その他 調布市の検証委員会が検証結果報告書を公表
出典・公的資料
一次資料 2件 判決文・白書・調査報告書・法令など、原典にあたれる資料を掲載しています。
- 調査報告書
- 調査報告書
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「調布市小学校食物アレルギー死亡事故」事件データベース jiken.jp、2026年8月4日閲覧。https://jiken.jp/cases/2012-chofu-food-allergy-death/
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