調布市小学校食物アレルギー死亡事故 通称: 調布市給食アレルギー事故
| 発生日 | 2012年12月20日（平成24年） 2012年（平成24年）の事件 ／ 12月20日に起きた事件 |
|---|---|
| 経過 | 発生から13年10か月 |
| 発生場所 | 東京都 調布市 |
| 種別 | 事故 |
| 状態 | 終結 |
| 被害 | 死者 1人 |
2012年（平成24年）12月20日、東京都調布市の市立小学校で、乳製品などのアレルギーのある5年生の女子児童が、給食のおかわりで粉チーズ入りのチヂミを食べた後にアナフィラキシーショックを起こし、死亡した事故。エピペンの注射が遅れたことも課題とされた。
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事故の経過
2012年12月20日、東京都調布市の市立小学校で、牛乳・乳製品とピーナツのアレルギーと小児ぜんそくのある5年生の女子児童が、給食後にアナフィラキシーショックを起こして死亡した。児童には乳製品を除いた除去食が用意され、この日も専用のトレイで給食が渡されていた。午後0時50分ごろ、児童は教室で配られていたおかわりの「じゃがいものチヂミ」を希望した。担任が「これ大丈夫か？」と声をかけると、児童は母親から渡されていたチェック表を取り出し、担任と一緒に「じゃがいものチヂミ」の欄に除去を示すマーカーが引かれていないことを確認した。しかし、おかわりのチヂミには粉チーズが含まれていた。午後1時22分ごろ、児童は「気持ちが悪い」と訴え、容体が急変した。救急搬送された病院で、午後4時29分に死亡が確認された。
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対応の遅れと課題
検証結果報告書によると、児童は体調の異変を訴えた後、持参していたぜんそく用の吸入器を使った。午後1時24分、担任は食物アレルギーの可能性を考えてランドセルからエピペン（アナフィラキシーの症状を緩和する自己注射薬）を取り出し、「これ、打つのか？」と尋ねたが、児童が「違う、打たないで」と答えたため、注射を見送った。その後、養護教諭が駆けつけて救急車を要請し、電話で状況を知った母親からもエピペンを打つよう求められたが、児童はトイレで意識を失った。校長がエピペンを注射したのは午後1時36分で、症状が出てから14分後、呼吸と脈が確認できなくなった後だった。
全国的な対策強化への影響
調布市教育委員会は事故後、外部有識者による検証委員会を設置し、2013年3月に詳細な検証結果報告書を公表した。この事故は、学校給食における食物アレルギー対応の不備を全国に知らしめる契機となり、文部科学省による対応指針の見直しや、教職員に対するエピペン使用に関する研修の徹底など、全国の学校現場でアレルギー対応の総点検が進められた。
学校給食における対応の実態
当時、食物アレルギーのある児童への除去食の提供は、栄養士と保護者の打ち合わせや献立ごとの確認表に頼る部分が大きく、おかわりのような通常と異なる場面での確認は、担任と児童本人に委ねられていた。この事故は、その確認体制の隙で起きた。
エピペン使用をめぐる課題
児童はエピペンを常に持ち歩いていたが、症状が出た初期に注射が行われなかったことが、被害を深刻化させた一因とされた。本人が拒んだ場合でも、アナフィラキシーが疑われるときには周囲の大人がためらわずにエピペンを使うべきだという教訓は、その後の学校での研修などで繰り返し取り上げられている。
経過
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2012年12月20日
平成24年事件・事故 給食後に女子児童がアナフィラキシーショックで死亡
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2013年3月
平成25年その他 調布市の検証委員会が検証結果報告書を公表
出典・公的資料
一次資料 2件 判決文・白書・調査報告書・法令など、原典にあたれる資料を掲載しています。
- 調査報告書
- 調査報告書
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「調布市小学校食物アレルギー死亡事故」事件JP、2026年11月2日閲覧。https://jiken.jp/cases/2012-chofu-food-allergy-death/
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更新履歴
- 2026年9月28日 検証結果報告書の時系列に基づき、チヂミを食べた経緯（教員が勧めた→本人がおかわりを希望しチェック表で確認）とエピペン使用の経過（本人が使わなかった→本人が拒み、校長が症状発現14分後に注射）を訂正
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